Guía para entender cómo podría cambiar tu cobertura de salud

Aunque el rechazo y reemplazo de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) sigue yendo y viniendo, sin definiciones, eso no significa que las reglas de tu seguro permanecerán sin cambios.

El gobierno de Trump emitió el jueves 13 de abril una regulación final dirigida a estabilizar el mercado de seguros, que podría tener efectos rápidos y dramáticos en las personas que no reciben cobertura a través de sus trabajos, y la compran en los mercados establecidos por el Obamacare.

Esta regla final propone una ventana de inscripción más corta, una selección más estricta de las personas que se inscriben fuera de esos períodos abiertos y esfuerzos para exigir a algunos consumidores que muestren una prueba de cobertura de salud anterior.

La controversial regla del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), que se anunció en febrero pero se emitió ahora, ya provocó que casi 4,000 organizaciones e individuos enviaran cartas, durante un período de comentarios públicos inusualmente cortos, de solo 20 días, que terminó a principios de marzo. En sus comentarios, los grupos de consumidores dijeron que odiaban la propuesta, diciendo que haría estragos al hacer más difícil obtener cobertura. En general, las aseguradoras la apoyaron.

Sabrina Corlette, quien estudia el mercado individual para el Centro de Reformas de Seguros de Salud en la Universidad de Georgetown, dijo que la directiva inicial podría resultar en menos inscriptos saludables y no abordaría algunas de las mayores preocupaciones de la industria, tales como el destino de los subsidios federales que ayudan a los consumidores de bajos ingresos a pagar deducibles y otros gastos de bolsillo.

Aquí hay cuatro maneras en que la regla de estabilización podría cambiar el mercado individual de seguros de salud:

Mejor actuar rápido

La inscripción abierta para el próximo año se acortaría de tres meses a seis semanas. Mientras que el día de apertura seguiría siendo el mismo, el 1 de noviembre, esta regla final cierra el mercado el 15 de diciembre en lugar de a finales de enero. Dicho período "proporciona suficiente tiempo para que los consumidores se inscriban", dice la administración, y significaría que todos los que se inscriban tendrían un año completo de cobertura a partir del 1 de enero.

El plazo más corto, según la administración, también podría reducir la "selección adversa" al recortar el número de personas que esperan hasta que descubren que tienen un problema de salud para inscribirse. Los grupos de consumidores argumentan que la propuesta podría ser contraproducente, ya que aquellos que tienden a esperar hasta el último minuto para inscribirse son a menudo los más jóvenes y saludables, quienes podrían perder la ventana de inscripción si es más corta. Además, la fecha límite es cerca de las fiestas, cuando el dinero y el tiempo suelen ser más escasos, lo que podría tener un efecto escalofriante.

Si debes dinero, tendrás que pagar

La regla final dice que, si los consumidores se inscriben con la misma aseguradora, tendrían que pagar las primas vencidas de los últimos 12 meses antes de recibir una nueva cobertura. Debido a que la ley permite un período de gracia de tres meses antes de que las personas que no hayan pagado sean expulsadas de la cobertura, las primas vencidas de un consumidor podrían llegar a cientos de dólares, incluso más de $1,000.

Esta movida tiene como objetivo disuadir a la gente de jugar con el sistema. Las aseguradoras dicen que una persona con una rodilla con problemas, por ejemplo, podría inscribirse y pagar el tiempo suficiente para obtener un reemplazo caro de rodilla, y luego dejar de pagar las primas.

Sin embargo, puede haber razones legítimas por las que la gente deja de pagar las primas, errores de facturación que no son culpa del consumidor, por ejemplo, o la pérdida de un trabajo. Los grupos de defensa argumentan que, al hacer tal cambio, la administración violaría una parte clave de la ley de salud que requiere que las aseguradoras ofrezcan cobertura a casi todos los que aplican. "Sólo aquellos que pueden tener rápidamente una suma significativa de dinero en un plazo determinado tendrían garantizado el acceso a la cobertura", escribió Families USA.

Demuestra que tiene un motivo, y tal vez cobertura previa

El ACA permite a las personas inscribirse fuera del período de inscripción abierta por una variedad de razones especiales, como mudarse, casarse o tener un hijo. Esta disposición siempre ha sido un obstáculo para las aseguradoras, quienes han sostenido que demasiadas personas que solicitaban cobertura fuera del período abierto estaban más enfermas y eran más costosas que la media. También temían que algunos de esos clientes pudieran haber estado aprovechando esta opción.

En respuesta, el gobierno de Barack Obama endureció algunos de estos requisitos el año pasado y anunció que llevaría a cabo un programa piloto a partir de este verano para seleccionar aleatoriamente a la mitad de todos los solicitantes de inscripción especial para verificar que se cumplieran con los requisitos.

Bajo la nueva regla, el 100% de esas aplicaciones se someterían a una verificación previa a la aprobación, comenzando en junio. Los consumidores deben proporcionar documentación que demuestre que califican para la inscripción especial antes de obtener cobertura. La regla también dice que, en el caso que el evento especial fuera un matrimonio, al menos un miembro de la pareja tendría que probar que tuvo cobertura de salud por lo menos un día en los dos meses antes de la boda.

Sin embargo, un golpe particularmente duro sería las parejas que no estaban aseguradas previamente porque no podían permitirse la cobertura como solteras o no podían obtenerla bajo las reglas de Medicaid de su estado. Además, los defensores y algunos reguladores dicen que exigir que los recién casados ​​demuestren una cobertura anterior viola la ley de salud.

¿Flexibilidad o deducibles más altos?

La ley de salud utiliza una fórmula compleja que divide los planes en niveles de metal: bronce, plata, oro y platino, sobre la base de un porcentaje promedio de las facturas atención médica que cubren en un año. Los planes de bronce, por ejemplo, actualmente deben cubrir un promedio del 60% de los costos, mientras que el de plata es del 70%, y las aseguradoras tienen un margen de más o menos 2% en torno a esos promedios.

La regla Trump ajusta la fórmula, permitiendo a las aseguradoras crear planes con variaciones más grandes alrededor del promedio. Así, por ejemplo, un plan de bronce podría cubrir sólo el 56% de los costos y el de plata, el 66%. Las aseguradoras dicen que esto les permitiría crear planes que atraen a más clientes, particularmente aquellos que buscan primas más bajas. Pero los críticos dicen que la medida aumentaría los deducibles.

Un gran problema para impulsar la inscripción es que muchos consumidores potenciales -en particular los más jóvenes y saludables- dicen que las primas son demasiado altas. Sin embargo, ajustar la ley de esta manera podría aumentar los deducibles y otros requisitos de participación en los costos, que los consumidores por los que los consumidores podrían sentir más rechazo.

Mientras que la ley de salud fija un tope máximo por año para esos pagos, para muchos los deducibles ya son miles de dólares anuales. Según la propuesta, los deducibles podrían aumentar en más de $1.000 al año, según el análisis del grupo de defensa Families USA.

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.
Julie Appleby
Kaiser Health News

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