El año pasado, casi el 60% de los residentes de Maine votaron para expandir el programa estatal de Medicaid, una opción bajo la Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA) que extendería el seguro de salud a decenas de miles de personas de bajos ingresos en el estado.
Pero el gobernador republicano, Paul LePage, un opositor a la expansión de Medicaid de larga data, se ha negado a implementarla porque no quiere aumentar los impuestos para pagar la parte del costo que le corresponde al estado.
Esta situación resalta la controversia en torno a Medicaid, incluso cuando los votantes eluden a los legisladores y deciden el problema directamente en las urnas. Votantes en otros tres estados, Idaho, Nebraska y Utah, acaban de decidir a favor de la expansión en las elecciones de medio término.
“Siempre es traicionero” que los políticos aumenten los impuestos, dijo Matt Salo, quien encabeza la Asociación Nacional de Directores de Medicaid. “Pero hay maneras de evitarlo. Puedes descubrir formas que sean políticamente aceptables”.
Los que están a favor dicen que, cuando la expansión de Medicaid bajo ACA entró en vigencia en 2014, estableció un acuerdo atractivo. Permitió a los estados cubrir a personas con ingresos de hasta 138% del nivel federal de pobreza, incluidos los adultos solteros sin hijos.
El gobierno federal pagó el costo total de los nuevos afiliados. En 2017, los estados asumieron el 5% de esos costos. Para 2020, esa cantidad aumentará a 10%.
Los estados que decidieron en contra de la expansión pagan tanto como la mitad del costo de la cobertura. Y, en 2018, la elegibilidad promedio para una familia de cuatro integrantes fue del 43% del nivel de pobreza, o alrededor de $10,800. Ningún adulto sin hijos fue elegible.
Hasta el momento, 33 estados más el Distrito de Columbia han optado por expandir Medicaid, extendiendo la cobertura a casi 12 millones de estadounidenses, según estimaciones federales del año pasado. En esos estados, el gasto oscila entre decenas y cientos de millones de dólares.
Muchos investigadores de políticas de salud y economistas señalan que la expansión generalmente ha impulsado las economías estatales, con un mayor empleo y una reducción del gasto estatal en servicios de salud para los no asegurados.
“Los ahorros estatales son tan significativos que lo hacen mucho más manejable”, dijo Adam Searing, profesor asociado en el Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown. “La cuestión de cómo se paga, sigue siendo un tema importante, pero no es tan importante”.
Los diferentes enfoques funcionan para diferentes estados, dijo Salo, y todos invitan a complicaciones políticas.
En Montana, los votantes se definieron en contra de la Iniciativa 185 en las elecciones del 6 de noviembre, una pregunta en la boleta electoral que habría permitido seguir con la expansión de Medicaid en el estado usando financiamiento conocido como “impuesto al pecado” sobre los productos de tabaco, incluidos los cigarrillos electrónicos.
Pero fue mucho para un estado tan conservador: primero, persuadir a los votantes de favorecer una política del Obamacare, y segundo, financiarla con un aumento de impuestos.
New Hampshire adoptó un enfoque paralelo del tipo “impuesto al pecado”. Utiliza el dinero de un impuesto al alcohol para ayudar a financiar la expansión, un acuerdo negociado este año.
En Utah, los votantes apoyaron la expansión de Medicaid y aceptaron en las urnas un aumento del 0.15% en el impuesto a las ventas del estado, aunque el aumento eximirá a los comestibles. Nebraska y Idaho también votaron a favor, pero derivaron la cuestión del financiamiento a las legislaturas estatales.
Otros estados han intentado una estrategia diferente: proteger a los consumidores de los impuestos directos y, en su lugar, financiar la expansión a través de impuestos a los actores de la industria que se benefician de la expansión de Medicaid. El ejemplo más notable: los hospitales. Para estas instalaciones, la reducción del número de personas sin seguro y de bajos ingresos reduce la carga de la atención no compensada y mejora sus resultados. Investigaciones sobre los estados que ya han ampliado Medicaid apoya esta idea.
Virginia, Oregon y Colorado ya tienen impuestos o tarifas en vigor. (Los votantes de Oregon aprobaron en enero un impuesto sobre el seguro de salud y los hospitales para financiar la expansión).
Pero no ha sido fácil. La legislatura de Virginia votó este verano para ampliar la elegibilidad de Medicaid después de fracasar cinco veces. Durante los debates en la legislatura estatal, la financiación fue una “preocupación muy importante”, dijo Michael Cassidy, presidente del Instituto de Análisis Fiscal del Commonwealth, un grupo de expertos con sede en Richmond que ha apoyado la política de expansión durante mucho tiempo.
Los defensores de la expansión mostraron proyecciones económicas de que Virginia se beneficiaría financieramente, ya que menos personas sin seguro necesitarían servicios de salud financiados por el estado, y la inyección de efectivo federal impulsaría la economía estatal.
La legislatura finalmente aprobó un impuesto a los hospitales, obteniendo el apoyo de su grupo comercial, el Hospital de Virginia y la Asociación de Atención Médica. Pero el camino hacia la aprobación fue “bastante contencioso”, dijo Cassidy. Los críticos argumentaron que el costo era demasiado alto y que podría aumentar los gastos de atención médica.
Los defensores de Medicaid aún no han comenzado a planificar iniciativas de votación para 2020, pero hay seis estados que no han ampliado la elegibilidad y en donde los votantes podrían abordar la pregunta directamente: Florida, Mississippi, Missouri, Oklahoma, Dakota del Sur y Wyoming.
Como los analistas políticos han argumentado durante mucho tiempo, el problema no es totalmente sobre el financiamiento. Los estados pueden superar ese obstáculo si hay voluntad política.
“Si estás hablando de por qué ciertos estados no hicieron la expansión, el temor al costo, si bien es un problema real, nunca ha estado dentro de las tres principales razones por las que realmente no lo hicieron”, dijo Salo. “Todo ha sido político e ideológico”.
Créditos cover: María Fabrizio para KHN
